Wywiad z dr Dardą – Ledzion

Leczenie stwardnienia rozsianego

Leki stosowane w terapii chorych na SM możemy podzielić na trzy grupy: zmniejszające nasilenie konkretnych objawów, stosowane w związku z rzutem choroby oraz immunomodulujące (DMT-disease modyfying treatment). Głównym celem tych ostatnich jest modyfikowanie naturalnego przebiegu choroby, tj. zmniejszanie częstości występowania i nasilenia rzutów,  zapobieganie pojawianiu się nowych zmian w badaniu rezonansu magnetycznego, hamowanie postępu choroby, a w efekcie odroczenie czasu do utrwalenia się niesprawności1.  Bywa, że prowadzą one do zmniejszenia stopnia występujących zaburzeń.

Zarejestrowane leki modyfikujące przebieg choroby (DMTs-disease modyfying treatments) stosowane są u osób z rzutowo-remisyjną postacią SM oraz pierwotnie postępującą postacią choroby z wykazanymi cechami aktywności zapalnej. Takie wskazania terapeutyczne wynikają z faktu, że działają one  wtedy, gdy w obrębie ośrodkowego układu nerwowego przeważa proces zapalny nad degeneracyjnym.

Od lat 80-tych XX wieku następuje dynamiczny postęp w zakresie terapii dla chorych na SM. Jak zaznaczają eksperci, główną zaletą nowoczesnych leków jest ich wysoka skuteczność. Należy jednak podkreślić, że nawet najlepszy lek nie będzie przynosił oczekiwanych efektów, jeżeli nie będzie zastosowany w odpowiednim czasie.  Leczenie powinno być rozpoczęte niezwłocznie po postawieniu rozpoznania choroby i spersonalizowane.
Polscy pacjenci z rzutową oraz pierwotnie postępującą  postacią SM mogą otrzymać bezpłatne leczenie w ramach dwóch Programów Lekowych (PL) finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia.

I. Leczenie stwardnienia rozsianego (Program B29)2:

•    Interferon beta-1a (iniekcja domięśniowa, 1 x w tygodniu lub iniekcja podskórna  3x w tygodniu)
•    Interferon beta-1b (iniekcja podskórna, co drugi dzień)
•    Octan glatirameru (iniekcja podskórna, codziennie lub 3 x w tygodniu)
•    Peginterferon beta-1a (iniekcja podskórna, co 2 tygodnie)
•    Fumaran dimetylu (kapsułki, doustnie, 2 x dziennie)
•    Teryflunomid (tabletki, doustnie, 1 x dziennie)
•    Alemtuzumab (wlewy dożylne, 2 kursy co 12 miesięcy; pierwszy codziennie przez 5 dni, drugi codzienne przez 3 dni)

Asortyment dostępnych leków pozwala rozpocząć leczenie od nowoczesnych preparatów, które charakteryzują się wysoką skutecznością i jednocześnie zachowują korzystny profil bezpieczeństwa. 

II. Leczenie stwardnienia rozsianego  po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się, ciężkiej postaci SM lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego  (Program B46)3:

•    Fingolimod (tabletki, doustnie,1 x dziennie)
•    Natalizumab (wlew dożylny, co 4 tygodnie)
•    Okrelizumab (wlew dożylny, początkowo dwa oddzielne wlewy co 2 tygodnie, następnie pojedynczy wlew co 6 miesięcy)
•    Kladrybina (tabletki, doustnie, 1 x dziennie w 2 dwutygodniowych cyklach w okresie 2 lat)

Kwalifikacja do leczenia pacjentów po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu  dotyczy każdego z wyżej wymienionych leków drugoliniowych, natomiast w  szybko rozwijającej się, ciężkiej postaci SM – można zastosować tylko trzy z powyższych, tj. natalizumab, fingolimod oraz kladrybinę. W leczeniu osób z pierwotnie postępującą postacią stwardnienia rozsianego  może być zastosowany okrelizumab.

Niepowodzenie terapii lekami pierwszego rzutu jest  to „brak odpowiedzi na pełny, minimum roczny cykl leczenia interferonem beta lub peginterferonem beta-1a lub octanem glatirameru lub fumaranem dimetylu lub teyiflunomidem”, definiowany poprzez łączne spełnienie 2  warunków wskazujących na aktywność choroby, tj. rzuty i zmiany w badaniu MRI:  

1)    liczba i ciężkość rzutów:
   a)    2 lub więcej rzutów umiarkowanych wymagających leczenia sterydami (wzrost EDSS o 1 do 2 pkt lub wzrost o 2 pkt w zakresie jednego lub dwóch układów funkcjonalnych lub o 1 pkt w czterech lub  większej liczbie układów funkcjonalnych)  lub
   b)   1 ciężki rzut po 6 miesiącach wymagający leczenia sterydami (wzrost w EDSS większy niż
w definicji rzutu umiarkowanego)

2)    zmiany w badaniu  rezonansu magnetycznego wykonanym po każdych 12 miesiącach gdy stwierdza się jedno z poniższych:
   a)    więcej niż jedna nowa zmiana GD(+)  
   b)    więcej niż dwie nowe zmiany w sekwencji T2  

Szybko rozwijająca się, ciężka postać choroby rozpoznawana jest wtedy, gdy są spełnione oba poniższe parametry4:  

   a)    liczba i ciężkość rzutów:
     - co najmniej dwa  rzuty wymagające leczenia sterydami powodujące niesprawność (w czasie rzutu wzrost EDSS o minimum 2 pkt)
   b)    zmiany w badaniu  rezonansu magnetycznego             
     - więcej niż jedna nowa zmiana GD(+) lub
     - więcej niż dwie nowe zmiany w sekwencji T2 (w sumie nie mniej niż 9 zmian);

Pierwotnie postępująca postać choroby, rozpoznana w oparciu na aktualnych kryteriach diagnostycznych, u osób spełniających warunki:
   1)    EDSS 3 do 6,5
   2)    Czas trwania od pierwszych objawów
     - mniej niż 10 lat u pacjentów z wynikiem EDSS w chwili kwalifikacji <=5.0 lub
     - mniej niż 15 lat u pacjentów z wynikiem EDSS w chwili kwalifikacji > 5.0
   3) Potwierdzona aktywność zapalna w MRI:
     - przynajmniej 1 ognisko wzmacniające się po kontraście lub
     - przynajmniej 1 nowe lub powiększające się ognisko T2 w stosunku do poprzednio wykonanego MRI.


Leczenie personalizowane w SM

Katalog leków na SM dostępnych dla polskich pacjentów stale się poszerza. Wśród nich znajdują się terapie doustne oraz iniekcyjne z różną częstotliwością podawania. Nowe leki są dla wielu pacjentów wygodniejsze w stosowaniu, co nierzadko przekłada się na pozytywne nastawienie do terapii i jej lepsze wyniki.  A to ma wpływ na poprawę jakości życia pacjentów i ich bliskich. Co równie istotne, szeroki wachlarz terapeutyczny sprawia, że powstają nowe możliwości leczenia SM ukierunkowane na indywidualne potrzeby chorych.  

O tym, jakie czynniki decydują o wyborze leku dla konkretnego pacjenta oraz jaki wpływ na tę kwestię może mieć sam chory, wyjaśnia ekspert portalu sm24.pl, dr n. med. Lidia Darda- Ledzion, specjalista neurologii i rehabilitacji medycznej:

Odpowiedź na to pytanie rozpocznę od wyjaśnienia pojęcia medycyny personalizowanej. Jest to koncepcja „opierająca się na zrozumieniu różnic między pacjentami chorującymi na tę samą chorobę i na jednoczesnym poznawaniu złożoności chorób. Efektem stosowania tego podejścia jest możliwość  dobierania odpowiednich terapii do konkretnych grup pacjentów. A zaletami są: oszczędność czasu, mniejsze koszty, większa skuteczność leczenia i ograniczenie występowania działań niepożądanych. Indywidualizacja farmakoterapii dla chorych z SM to dobieranie odpowiedniego leku z uwzględnieniem planowania terapii wieloletniej i dostępności wielu leków. Nie mamy narzędzia doboru terapii w postaci np. badań genetycznych, dlatego  musimy brać pod uwagę wiele kwestii, w tym:

1. Czas od postawienia rozpoznania.  

2. Przebieg choroby, rokowanie.

3. Stan neurologiczny pacjenta w chwili kwalifikowania do leczenia.

4. Schorzenia towarzyszące.

5. Wyniki badań dodatkowych: krwi, moczu, rezonansu magnetycznego.

6. Profil korzyści do ryzyka (skuteczność DMT w kontekście aktywności choroby, bezpieczeństwo krótko-i długoterminowe, profile immunologiczne każdego leku, tolerancja leczenia).

7. Mechanizm działania leku.

8. Droga i częstotliwość podania leku.

9.  Dobór pierwszego leku.

10. Dobór kolejnego leku z powodu:

- działań niepożądanych,  
- częściowej nieskuteczności leczenia,
- całkowitej nieskuteczności leczenia,   
- zakończenia udziału w badaniu klinicznym,
- czasowej rezygnacji  pacjenta z leczenia.

11. Zdolność do przestrzegania zaleceń.
Wybór leku nie może jednak ograniczać się tylko do zagadnień medycznych.  Należy uwzględniać także preferencje i  styl życia pacjenta.

Powyższy materiał został opracowany we współpracy z dr n. med. Lidią Dardą – Ledzion, specjalistą neurologii i rehabilitacji medycznej na oddziale neurologii Szpitala Wolskiego w Warszawie


1  lek. Gernand K., prof. dr hab. n. med. Bartosik-Psujek H., Strategia leczenia stwardnienia rozsianego, Neurologia po dyplomie, marzec 2016 r.
2  Na podst. dokumentów MZ http://www.mz.gov.pl/leki/refundacja/programy-lekowe; zał. B29
3  Na podst. dokumentów MZ http://www.mz.gov.pl/leki/refundacja/programy-lekowe; zał. B46
4  J.w.